Klinik Araştırmalar
Hasta Bilgi Formu
Kongre Takvimi
Hasta Bilgi Formu
Adı / Soyadı :
E-mail :
Ev Telefonu :
İş Telefonu :
Gsm :
Cinsiyet :
Erkek Kadın
Dogum Tarihi :   
Diyabet Tipi :
Tip 1 Tip 2 (Diyet) Tip 2 (OAD)
Tip 2 (insülin) Gestasyonel (diyabet) IGT
Önceki Cihaz Modeli :
Kaç yıldır kullanılıyor? :
Contour TS Seri No :
Teslim Alan :
Adres :
Şehir :
Posta Kodu :
Bayer'den düzenli olarak bilgi almak ister misiniz? Evet Hayır

Formda mevcut ve gönüllü olarak ve kendi irademle verdiğim bilgilerimin Bayer Türk Kimya Sanayi Ltd. fiti. taraf›ndan kaydedilmesini kabul ve bu hususa muvafakat ediyorum. Bayer Türk Kimya Sanayi Ltd. Şti. tarafından bilgi vermemin zorunlu olmadığı tarafıma açıkça bildirilmiştir.

Ayrıca bu bilgilerin kan şekeri ölçüm cihazi sistemleri garantisi amacıyla muhafaza edileceği, bu amaç dışında kullanılmayacağı,bilgilerimin üçüncü şahıslarla paylaşılmayacağı ve talebim halinde bilgilerimi her zaman değiştirebileceğim ve yine silinmelerini talep ettiğim takdirde de gecikmeksizin silinecekleri Bayer Türk Kimya Sanayi Ltd. Şti. tarafından bana açıkça beyan edilmiştir.

 

 

 

Hasta Bilgi Formu’nu bilgisayarınıza indirmek için tıklayınız

 
 
Son Güncelleme Tarihi: 2009-07-31 17:50
 
ANA SAYFA | ÜRÜNLER | DİYABETLE YAŞAM | SAĞLIK PROFESYONELLERİ | HAKKIMIZDA | HASTA BİLGİ FORMU
GENEL KULLANIM ŞARTLARI | GİZLİLİK BEYANI | HAZIRLAYAN
©  Bayer Türk Kimya San. Ltd. Şti. Tüm hakları saklıdır.
Sitepratik